ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
от 11 октября 1992 г. N 774
г. Москва
Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации
актов гражданского состояния
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации
от 06.07.98 г. N 709)
Правительство Российской Федерации п о с т а н о в л я е т:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г.
прилагаемые формы записей и свидетельств о регистрации актов
гражданского состояния: рождении, заключении брака, расторжении
брака, усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене
фамилии, имени, отчества, смерти.(Пункт утратит силу с I квартала
1999 г. - Постановление Правительства Российской Федерации
от 06.07.98 г. N 709)
2 - 6. (Утратили силу - Постановление Правительства
Российской Федерации от 06.07.98 г. N 709)
Е. ГАЙДАР
____________
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г.
N 174
Утратят силу с I квартала 1999 г.
- Постановление Правительства
Российской Федерации
от 06.07.98 г. N 709
ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N__________
от " "___________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ С В Е Д Е Н И Я О Р Е Б Е Н К Е ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
1. Фамилия _____________________________________________________________________________________
2. Имя _________________________________________________________________________________________
3. Отчество ____________________________________________________________________________________
4. Пол _________________________________________________________________________________________
5. Время рождения "__" ____________ 19___ г.
6. Место рождения__________город (селение)___________район____________область (край, республика)
7. Сколько родилось детей: _____________________________________________________________________
(один, двойня, тройня)
8. Живорожденный или мертворожденный ___________________________________________________________
9. Который по счету ребенок родился у матери, включая новорожденного ___________________________
_________________________________________________________________________________________________
(считая умерших и не считая мертворожденных)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Документы, подтверждающие факт рождения ребенка
Справка род. дома N_____ от "___"_________________ 19__ г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
11. Фамилия ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
12. Имя ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
13. Отчество ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
14. Время рождения " " 19 г. ¦" " 19 г.
Возраст ¦
исполнилось лет ¦исполнилось лет
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
15. Национальность ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
16. Место постоянного жительства ¦
город ¦город
район ¦район
область (край, республика) ¦область (край, республика)
ул. ¦ул.
д. кв. ¦д. кв.
Постоянно проживает с 19 года ¦Постоянно проживает с 19 года
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
17. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средства ¦
существования) ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
18. Образование: ¦
(подчеркнуть) ¦
высшее, незаконченное высшее, ¦ высшее, незаконченное высшее,
среднее общее, неполное среднее, ¦ среднее общее, неполное среднее,
среднее специальное, начальное ¦ среднее специальное,
и ниже. ¦ начальное и ниже.
¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Сведения об отце указаны на основании:
а) записи акта о заключении брака N_____ от "___" _________19__ г.
(дата регистрации)
_____________________________________________________________________________________________
(наименование органа загса)
б) записи акта об установлении отцовства N____ от "___"__________ 19___ г.
(дата регистрации)
_____________________________________________________________________________________________
(наименование органа загса)
в) заявления матери от " " 19 г.
(подпись матери)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
20. Фамилия, имя, отчество, адрес
заявителя и его подпись
-------------------------------------------------------------------------------------------------
21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих
при регистрации рождения и их подписи
-------------------------------------------------------------------------------------------------
22. Выдано свидетельство серия N
-------------------------------------------------------------------------------------------------
23. Для отметок
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Заведующий отделом (бюро) загса
М. П. Регистратор
___________
ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N
Штамп
органа загса
от " " ______________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ
-------------------------------------------------------------------------------------------------
1 Фамилия
-------------------------------------------------------------------------------------------------
2 Имя
-------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Отчество
-------------------------------------------------------------------------------------------------
4 Пол
-------------------------------------------------------------------------------------------------
5 Время рождения " " 19 г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
6 Место рождения город (селение) район область (край, республика)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
7 Место постоянного жительства город (селение) район
область (край, республика)
ул. д. кв.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
8 Где и кем работает
(если не работает, то указать источник средств
существования)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
9. Фамилия ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
10. Имя ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
11. Отчество ¦
-------------------------------------------------+-----------------------------------------------
12. Национальность ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Основание восстановления
записи
-------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Подпись заявителя
-------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Выдано свидетельство серия N
-------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Для отметок
-------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп
органа загса
от " " 19 г.
(первый, второй экземпляр)
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N
-------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ОН ¦ ОНА
------------------------------------------------------+------------------------------------------
¦
1. Фамилия ¦
до заключения брака ¦
после заключения ¦
брака ¦
------------------------------------------------------+------------------------------------------
2. Имя ¦
------------------------------------------------------+------------------------------------------
3. Отчество ¦
------------------------------------------------------+------------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. ¦ " " 19 г.
Возраст исполнилось лет ¦ исполнилось лет
------------------------------------------------------+------------------------------------------
5. Место город (селение) ¦ город (селение)
рождения район ¦ район
область (край, республика) ¦ область (край, республика)
------------------------------------------------------+------------------------------------------
6. Национальность ¦
------------------------------------------------------+------------------------------------------
7. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования ¦
------------------------------------------------------+------------------------------------------
8. Образование: среднее специальное, ¦ среднее специальное,
(подчеркнуть) среднее общее, ¦ высшее, среднее общее,
высшее, незакон- неполное среднее, ¦ незаконченное неполное среднее,
ченное высшее, начальное и ниже. ¦ высшее, начальное и ниже.
------------------------------------------------------+------------------------------------------
9. Семейное В браке не состоял, ¦ В браке не состояла,
положение вдов, ¦ вдова,
разведен. ¦ разведена.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения об общих ___________________ 19 г.
10. детях (имя, год рождения) ___________________ 19 г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Место город (селение) ¦ город (селение)
постоянного район ¦ район
жительства область (край, республика) ¦ область (край, республика)
ул. д. кв. ¦ ул. д. кв.
Постоянно проживает с года ¦ Постоянно проживает с года
------------------------------------------------------+------------------------------------------
12. Документы, удосто- ¦
веряющие личность ¦
------------------------------------------------------+------------------------------------------
13. Подписи вступающих ¦
в брак (добрачные фамилии) ¦
------------------------------------------------------+------------------------------------------
14. Фамилия, имя, отчество лиц, ¦
свидетельствующих заключение ¦
брака и их подписи ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Выдано свидетельство серия ____________ N _________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Для отметок
-------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N
от " " 19 г.
(первый, второй экземпляр)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ В БРАК
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ОН ¦ ОНА
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
1. Фамилия ¦
до расторжения брака ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
после расторжения ¦
брака ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
2. Имя ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
3. Отчество ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. ¦" " 19 г.
Возраст исполнилось лет ¦исполнилось лет
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
5. Национальность ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
город (селение) ¦ город (селение)
Место район ¦ район
6. постоянного область (край, республика) ¦ область (край, республика)
жительства ул. д. кв. ¦ ул. д. кв.
Постоянно проживает с года ¦ Постоянно проживает с года
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
Где и кем работает ¦
7. (если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
Образование: среднее специальное, ¦ среднее специальное,
8. (подчеркнуть) среднее общее, ¦высшее, среднее общее,
высшее, незакон- неполное среднее, ¦незаконченное неполное среднее,
ченное высшее, начальное и ниже. ¦высшее, начальное и ниже.
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
9. Состоял ли в браке: первом повторном ¦первом повторном
(подчеркнуть) ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
10. Расторгаемый брак заключен в ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
запись N от " " 19 г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Основание записи о расторжении брака:
а) совместное заявление супругов от "____" ______________ 19___ г. N _________
б) решение суда о расторжении брака района (города)
_____________________области (края, республики) от "_____" ___________ 19__ г.
Число общих детей до 18 лет
в) решение суда__________________________ района (города) _____________________области (края,
республики) от " "______________________ 19 г. о признании безвестно отсутствующим
или недееспособным __________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
г) приговор суда ________________________ района (города)_____________________ области (края,
республики) от " "______________ 19 г. об обсуждении __________________________________
(фамилия,
_________________________________________________________ к лишению свободы на________ лет
имя, отчество)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Сумма госпошлины,_________ руб., квитанция N_____ ¦ руб., квитанция N
подлежащая взысканию, от " " 19 г. ¦от " " 19 г.
и отметка об уплате ¦
(данные сбербанка) ¦ (данные сбербанка)
¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
13. Документы, удосто- ¦
веряющие личность ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
14. Подписи расторгающих брак ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
15. Выданы свидетельства серия N ¦ серия N
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
16. Для отметок ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N
от " " ___________________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
1. Фамилия ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
2. Имя ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
3. Отчество ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
5. Место рождения, город (селение) ¦
номер и дата район ¦
записи акта ¦
о рождении область (край, республика) ¦
¦
запись акта N_______________¦
от "____" _____________ 19 г.¦
¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
1. Фамилия ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
2. Имя ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
3. Отчество ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
9. Национальность ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
10. Фамилия ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
11. Имя ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
12. Отчество ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
13. Национальность ¦
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
город (селение) ¦ город (селение)
14. Место постоянного район ¦ район
жительства область (край, республика) ¦ область (край, республика)
ул. д. кв. ¦ ул. д. кв.
---------------------------------------------------+---------------------------------------------
15. Записываются ли усыновители ¦
родителями ребенка ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Основание записи решение _____________________________________
об усыновлении _____________________________________________
от " " ________________ 19 г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Подписи усыновителей
-------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Выдано свидетельство серия N
-------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Для отметок
-------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N
от " " ___________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦ 2. Имя
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
3. Отчество ¦ 4. Пол
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
5. Время рождения " " 19 г. ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
6. Место рождения, город (селение) ¦ запись акта N
номер и дата район ¦ от " " 19 г.
записи акта область (край, ¦
о рождении республика) ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
7. Фамилия, имя, отчество ¦
после установления отцовства ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
8. Фамилия ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
9. Имя ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
10. Отчество ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
11. Время рождения " " 19 г. ¦ " " 19 г.
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
12. Национальность ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
13. Место постоянного город (селение) ¦ город (селение)
жительства район ¦ район
область (край, республика) ¦ область (край, республика)
ул. д. кв. ¦ ул. д. кв.
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
14. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования) ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
15. Документы, удостоверяющие ¦
личность родителей ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Основание записи об установлении отцовства:
а) совместное заявление родителей от " " _________________ 19 г.
__________________________ _____________________
(подпись матери) (подпись отца)
б) решение суда________________________ района (города)______________ области (края,
республики) от " " ________________ 19 г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Фамилия, имя, отчество, адрес ¦
заявителя и его подпись ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Выдано свидетельство ___________ серия ________ N ________ , серия ___________ N _________
-------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Для заметок ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N
от " " ____________________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ДО ПЕРЕМЕНЫ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ
¦
1. Фамилия ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
2. Имя ¦
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------
3. Отчество ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Место рождения, город (селение) район
номер и дата область (край, республика)
записи акта запиь акта N от " " 19 г.
о рождении
-------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Национальность
-------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Где и кем работает
(если не работает, то
указать источник средств
существования)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Место постоянного город (селение) район
жительства область (край, республика)
ул. д. кв.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Основание записи
о перемене фамилии,
имени, отчества
-------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Отметка об уплате квитанция N от " " 19 г.
госпошлины
(данные сбербанка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Документы, удостоверяющие
личность
-------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Подпись заявителя
-------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Выдано свидетельство серия N
-------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Для отметок
-------------------------------------------------------------------------------------------------
М. П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N
от " " 19 г.
(первый, второй экземпляр)
Штамп
органа загса
-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Фамилия
-------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Имя
-------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Отчество
-------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Пол
-------------------------------------------------------------------------------------------------
5*. Национальность
-------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Время смерти " "__________________19 г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Место смерти город__________________ район __________________ область _________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Причина
смерти
-------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Время и место " " 19 г. город (селение)_______________________________
рождения район ____________________ область (край, республика)
Возраст_________ исполнилось_________ лет. Для детей моложе одного года
указать _________________месяцев и ______________ дней, а также какой по
счету ребенок у матери _______ и возраст матери _______ лет
-------------------------------------------------------------------------------------------------
10*. Где постоянно город (селение) ___________________________ район _______________________
проживал область (карй, республика)_________________________________________________
ул. _______________________________________________________________________
Постоянно проживал с ___________ года _____________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------
11*. Семейное положение (подчеркнуть): состоял в браке, никогда не состоял в браке,
вдовец (вдова), разведен (а).
-------------------------------------------------------------------------------------------------
12*. Где и кем работал
(если не работал, то указать источник
средств существования, а для пенсионеров -
также прежнее основное занятие)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
13*. Образование: среднее специальное,
(подчеркнуть) среднее общее,
высшее, неполное среднее,
незаконченное высшее, начальное и ниже
-------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Документы,
подтверждающие Врачебное свидетельство N ______________от " "_________________ 19 г.
факт смерти
-------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Фамилия, имя, отчество,
адрес заявителя и его
подпись
-------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Выдано свидетельство________ серия ________________ N ____
-------------------------------------------------------------------------------------------------
17*. Для отметок
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Заведующий отделом (бюро) загса
М. П. Регистратор
_________________
*В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13 заполняются в отношении
матери на основании врачебного свидетельства (фельдшерской справки) о смерти.
____________
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г.
N 774
ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Гражданин (ка)
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
родился (лась)
Число, месяц, год _________________________________________________
(прописью)
Место рождения: город, селение_____________________________________
район______________________________________________________________
область, край______________________________________________________
республика_________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о рождении
19 года месяца числа
произведена запись за N
Отец
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
национальность_____________________________________________________
Мать
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
национальность_____________________________________________________
Место регистрации
Наименование и_____________________________________________________
местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________
Дата выдачи " " 19 г.
М. П.
Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
_____________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Гражданин
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
родившийся " " 19 г.
место рождения ____________________________________________________
и гражданка
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
родившаяся " " 19 г.
место рождения_____________________________________________________
заключили брак
Число, месяц, год__________________________________________________
(прописью)
о чем в книге регистрации актов о заключении брака
19 года месяца числа
произведена запись за N
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу_______________________________________________________________
жене_______________________________________________________________
Место регистрации
Наименование и_____________________________________________________
местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________
Дата выдачи " " 19 г.
М. П.
Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между гражданином
Фамилия, имя, отчество________________________________________
и гражданкой
Фамилия, имя, отчество________________________________________
расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении
брака
19 года месяца числа
произведена запись за N
После расторжения брака присвоены фамилии:
ему________________________________________________________________
ей_________________________________________________________________
Место регистрации
Наименование и_____________________________________________________
местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________
Свидетельство выдано гражданину(ке)
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
Дата выдачи " " 19 г.
М. П.
Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Гражданин(ка)
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
родившийся(аяся) " " 19 г.
место рождения_____________________________________________________
усыновлен (удочерена)
гражданином
Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________
и гражданкой
Фамилия, имя, отчество, национальность_____________________________
в присвоением ему (ей)
фамилии____________________________________________________________
имени___________________ отчества_______________________________
о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении)
19 года месяца числа
произведена запись за N
Место регистрации
Наименование и________________________________________________
местонахождение органа ЗАГСа__________________________________
Дата выдачи " " 19 г.
М. П.
Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
Гражданин
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
признан отцом ребенка
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
родившегося " " 19 г.
у гражданки
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства
19 года месяца числа произведена запись за N
Место регистрации
Наименование и_____________________________________________________
местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________
Дата выдачи " " 19 г.
М. П.
Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА
Гражданин(ка)
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
родившийся(аяся) " " 19 г.
место рождения_____________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество, на____________________________
о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества
19 года месяца числа
произведена запись за N
Место регистрации
Наименование и_____________________________________________________
местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________
Дата выдачи " " 19 г.
М. П.
Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
___________
Герб Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
Гражданин(ка)
Фамилия,имя, отчество______________________________________________
умер(ла)
Число, месяц, год__________________________________________________
(прописью)
в возрасте лет
о чем в книге регистрации актов о смерти
19 года месяца числа
произведена запись за N
Причина смерти_____________________________________________________
___________________________________________________________________
Место смерти: город, селение_______________________________________
район______________________________________________________________
область, край______________________________________________________
республика_________________________________________________________
Место регистрации
Наименование и_____________________________________________________
местонахождение органа ЗАГСа_______________________________________
Дата выдачи " " 19 г.
М. П.
Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
___________
