П Р И К А З
Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 15 января 2007 г. N 33
О Порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным
учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии -
медицинским организациям, в которых в установленном
законодательством Российской Федерации порядке
размещен государственный и (или) муниципальный заказ)
услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период
беременности, в период родов и в послеродовой период, а также
по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого
года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов
Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2007 г.
Регистрационный N 8980
Во исполнение статьи 19 Федерального закона от 19 декабря
2006 г. N 234-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования
Российской Федерации на 2007 год" (Российская газета от 29 декабря
2006 г. N 295) и постановления Правительства Российской Федерации
от 30 декабря 2006 г. N 869 "О порядке финансирования в 2007 году
расходов, связанных с оплатой государственным и муниципальным
учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским
организациям, в которых в установленном законодательством
Российской Федерации порядке размещен государственный и (или)
муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной
женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой
период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение
первого года жизни" (Российская газета от 10 января 2007 г. N 1)
приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок и условия оплаты
государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при
их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном
законодательством Российской Федерации порядке размещен
государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской
помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и
в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка
в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых
сертификатов.
2. Фонду социального страхования Российской Федерации
осуществлять в 2007 году оплату государственным и муниципальным
учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским
организациям, в которых в установленном законодательством
Российской Федерации порядке размещен государственный и (или)
муниципальный заказ) (далее - учреждения здравоохранения) услуг по
медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в
период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному
наблюдению ребенка в течение первого года жизни, на основании
талонов родового сертификата, форма которого утверждена приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате"
(зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации
30 декабря 2005 г., регистрационный N 7337) с изменениями,
внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 25 октября 2006 г. N 730
(зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации
15 ноября 2006 г., регистрационный N 8478).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения и социального развития
Российской Федерации В.И.Стародубова.
Министр М.Ю.Зурабов
_____________
Приложение
ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ
оплаты государственным и муниципальным учреждениям
здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям,
в которых в установленном законодательством Российской Федерации
порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ)
услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период
беременности, в период родов и в послеродовой период, а также
по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
и выдачи женщинам родовых сертификатов
1. Настоящий Порядок регулирует условия и порядок
осуществления в 2007 году Фондом социального страхования Российской
Федерации функций по оплате учреждениям здравоохранения услуг по
медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в
период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному
наблюдению ребенка в течение первого года жизни (далее - оплата
услуг по медицинской помощи) за счет средств, перечисляемых Фонду
социального страхования Российской Федерации из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также
условия и порядок выдачи женщинам родовых сертификатов.
2. Форма родового сертификата утверждена приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате" (зарегистрирован в
Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г.,
регистрационный N 7337) с изменениями, внесенными приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 25 октября 2006 г. N 730 (зарегистрирован в
Министерстве юстиции Российской Федерации 15 ноября 2006 г.,
регистрационный N 8478), и включает корешок родового сертификата,
предназначенный для подтверждения выдачи родового сертификата,
талон N 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты
учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной
женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом
этапе, талон N 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты
учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной
женщинам в период родов и в послеродовой период в родильных домах
(отделениях), перинатальных центрах, родовый сертификат, служащий
подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период
беременности, в период родов и в послеродовой период, талон N 3-2
родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям
здравоохранения услуг по диспансерному наблюдению ребенка в течение
первого года жизни за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения
ребенка, талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для
оплаты учреждениям здравоохранения услуг по диспансерному
наблюдению ребенка в течение первого года жизни за первые шесть
месяцев диспансерного наблюдения ребенка.
3. Организация обеспечения учреждений здравоохранения бланками
родовых сертификатов осуществляется Фондом социального страхования
Российской Федерации в соответствии с Порядком обеспечения родовыми
сертификатами государственных и муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета и хранения, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате".
4. Оплата услуг по медицинской помощи учреждениям
здравоохранения осуществляется региональными отделениями Фонда
социального страхования Российской Федерации (далее - региональные
отделения Фонда) на основании талонов N 1, 2, 3-1, 3-2 родовых
сертификатов, заполненных в соответствии с Инструкцией по
заполнению родового сертификата, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате".
5. Родовые сертификаты выдаются женщинам при предъявлении ими
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
(удостоверение личности офицера или военный билет для
военнослужащих, свидетельство о рождении для женщин, не достигших
14-летнего возраста), страхового полиса обязательного медицинского
страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования.
При отсутствии у женщины страхового полиса обязательного
медицинского страхования, страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования либо документа, подтверждающего регистрацию
по месту жительства (пребывания), услуги по медицинской помощи на
основании талонов родовых сертификатов оплачиваются при наличии в
соответствующих графах отметки о причине отсутствия документов.
6. Выдача родового сертификата осуществляется женщинам с 30
недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28
недель беременности) учреждениями здравоохранения, осуществляющими
наблюдение женщины в период беременности (далее - женская
консультация).
Женщинам, наблюдающимся в период беременности в учреждении
здравоохранения, не имеющем права в установленном порядке выдавать
родовые сертификаты, родовый сертификат может быть выдан с 30
недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28
недель беременности) врачом женской консультации, расположенной по
месту жительства женщины, на основании выписки из индивидуальной
карты беременной и родильницы с соответствующей отметкой в обменной
карте родильного дома, родильного отделения больницы и медицинской
карте амбулаторного больного.
Женщинам, получившим родовый сертификат до 1 января 2007 г. и
родившим в 2007 году, учреждениями здравоохранения, оказывающими
женщинам медицинскую помощь в период родов и в послеродовой
период, в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах
(далее - родильный дом) осуществляется замена родового сертификата
на родовый сертификат нового образца, форма которого утверждена
приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом
сертификате". В этих целях родильный дом обеспечивается бланками
родовых сертификатов с талоном N 1 родового сертификата, погашенным
штампом регионального отделения Фонда "Не подлежит оплате". При
замене родового сертификата родильный дом, осуществляющий замену
родового сертификата, на каждой части нового родового сертификата,
оформленного в установленном порядке, в левом верхнем углу делает
отметку: "Взамен родового сертификата серия А номер _________".
Женщинам, родившим в 2007 году и не получившим родовый
сертификат в женской консультации и родильном доме, для оплаты
услуг учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное
наблюдение ребенка в течение первого года жизни, родовый сертификат
может быть выдан в женской консультации по месту наблюдения женщины
после родов. В этих целях женская консультация на основании заявок,
подаваемых в региональные отделения Фонда, обеспечивается бланками
родовых сертификатов с талонами N 1 и 2 родового сертификата,
погашенными штампом регионального отделения Фонда "Не подлежит
оплате".
7. Услуги по медицинской помощи, оказываемой женскими
консультациями женщинам в период беременности на
амбулаторно-поликлиническом этапе, оплачиваются указанным
учреждениям в размере 3,0 тыс. рублей за каждую женщину.
Услуги по медицинской помощи, оказываемой родильными домами в
период родов и в послеродовой период, оплачиваются указанным
учреждениям в размере 6,0 тыс. рублей за каждую женщину.
Услуги по медицинской помощи, оказываемой учреждениями
здравоохранения по диспансерному наблюдению ребенка в течение
первого года жизни (далее - детские поликлиники), оплачиваются
указанным учреждениям за первые шесть месяцев диспансерного
наблюдения ребенка в размере 10 тыс. рублей за каждого ребенка,
получившего такие услуги по истечении первых шести месяцев
диспансерного наблюдения.
8. Оплата услуг по медицинской помощи, оказываемой женщинам в
период беременности, в период родов и в послеродовой период,
производится учреждениям здравоохранения, имеющим лицензию на
медицинскую деятельность, включая работы и услуги по специальности
"акушерство и гинекология". Оплата услуг по диспансерному
наблюдению ребенка в течение первого года жизни производится
учреждениям здравоохранения, имеющим лицензию на медицинскую
деятельность, включая работы и услуги по специальности "педиатрия".
9. Оплата женским консультациям услуг по медицинской помощи,
оказываемой женщине в период беременности, производится
региональным отделением Фонда по месту нахождения женской
консультации, выдавшей родовый сертификат, при условии постановки
женщины на учет по беременности и последующего непрерывного
наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе
данной женской консультацией не менее 12 недель на основании талона
N 1 родового сертификата, представленного к оплате в порядке,
установленном пунктом 13 настоящего Порядка.
При наблюдении женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе в
нескольких женских консультациях (но не менее 12 недель в
совокупности) оплате региональным отделением Фонда подлежит талон
N 1 родового сертификата, представленный в региональное отделение
Фонда женской консультацией, наблюдавшей беременную женщину
наиболее длительное время.
При этом для оплаты услуг по медицинской помощи, оказываемой
женщине в период беременности, в период непрерывного наблюдения и
ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе в женской
консультации, включаются период пребывания женщины по медицинским
показаниям в стационаре либо в специализированном санатории
(отделении) в случае, если женщина была направлена в указанные
лечебно-профилактические учреждения в установленном порядке, а
также период наблюдения женщины на амбулаторно-поликлиническом
этапе до 1 января 2007 г.
10. Оплата родильным домам услуг по медицинской помощи
производится на основании талона N 2 родового сертификата,
представленного женщиной в родильный дом вместе с обменной картой,
содержащей сведения о выдаче ей родового сертификата (серия, номер
и дата выдачи родового сертификата), при поступлении на роды.
Оплата услуг по медицинской помощи родильным домам
производится региональным отделением Фонда по месту нахождения
родильного дома, в котором проходили роды, на основании талона N 2
родового сертификата, заполняемого родильным домом при выписке
женщины из родильного дома и представленного к оплате в порядке,
установленном пунктом 13 настоящего Порядка.
11. Оплата детским поликлиникам услуг по диспансерному
наблюдению ребенка в течение первого года жизни производится
региональным отделением Фонда по месту нахождения детской
поликлиники, в которой проводится диспансерное наблюдение ребенка:
на основании талона N 3-1 родового сертификата, заполненного
детской поликлиникой и представленного к оплате по истечении первых
шести месяцев диспансерного наблюдения ребенка в течение первого
года жизни;
на основании талона N 3-2 родового сертификата, заполненного
детской поликлиникой и представленного к оплате за вторые шесть
месяцев диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года
жизни.
Представление указанных талонов к оплате осуществляется в
порядке, установленном пунктом 13 настоящего Порядка.
Талон N 3-1 и талон N 3-2 родового сертификата сдаются
женщиной в детскую поликлинику при постановке ребенка на учет для
диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни.
При этом для оплаты детским поликлиникам услуг по
диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни в
период диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике
включается период пребывания ребенка по медицинским показаниям в
стационаре в случае, если ребенок был направлен в указанное
лечебно-профилактическое учреждение врачом-педиатром данной детской
поликлиники в установленном порядке.
12. Для оплаты услуг по медицинской помощи, оказанной
родильным домом женщинам, поступившим на роды без родового
сертификата (в том числе в случае преждевременных родов, утраты
родового сертификата), а также детской поликлиникой в случае
непредставления родового сертификата за услуги по диспансерному
наблюдению ребенка в течение первого года жизни, родильным домом и
детской поликлиникой на основании данных обменной карты принимаются
меры по получению родового сертификата, в том числе через женские
консультации.
В случае невозможности получения родового сертификата в
указанном порядке оплата услуг по медицинской помощи, оказанной
женщинам в период родов и в послеродовой период, производится по
родовым сертификатам, выделенным родильным домам по их заявкам
региональными отделениями Фонда. При этом талон N 1 родового
сертификата, погашенный штампом регионального отделения Фонда "Не
подлежит оплате", остается в родильном доме, а талон N 2 родового
сертификата предъявляется к оплате родильным домом в порядке,
установленном пунктом 13 настоящего Порядка.
В случае невозможности получения родового сертификата
(отсутствия) оплата услуг по диспансерному наблюдению ребенка в
течение первого года жизни производится по родовым сертификатам,
выделенным региональным отделением Фонда женской консультации по
месту наблюдения женщины после родов на основании заявки. При этом
талон N 1 и талон N 2 родового сертификата, погашенные штампом
регионального отделения Фонда "Не подлежит оплате", остаются в
женской консультации, а талон N 3-1 и талон N 3-2 родового
сертификата предъявляются к оплате детской поликлиникой в порядке,
установленном пунктом 13 настоящего Порядка.
13. Для оплаты услуг по медицинской помощи учреждения
здравоохранения ежемесячно представляют в региональные отделения
Фонда счета на оплату с приложением талонов родовых сертификатов и
реестра талонов родовых сертификатов, форма которых предусмотрена
приложениями N 1-3 к настоящему Порядку, подтверждающих оказание
женщинам услуг по медицинской помощи в период беременности, в
период родов, в послеродовой период, а также по диспансерному
наблюдению ребенка в течение первого года жизни.
Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном
носителе, а также в электронном виде в формате, утверждаемом Фондом
социального страхования Российской Федерации.
14. Региональные отделения Фонда перечисляют средства на
оплату услуг по медицинской помощи в соответствии с договорами об
оплате услуг по медицинской помощи, оказанной в период
беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по
диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
заключаемыми региональными отделениями Фонда с учреждениями
здравоохранения.
15. Региональные отделения Фонда производят оплату счетов,
представленных учреждениями здравоохранения, с приложением
надлежаще оформленных талонов родовых сертификатов, а также
реестров указанных талонов в течение десяти рабочих дней с даты
получения этих счетов путем перечисления средств на отдельные счета
учреждений здравоохранения.
16. Оплата счетов, представленных учреждениями здравоохранения
региональным отделениям Фонда, производится в пределах средств,
перечисленных за соответствующий период этому региональному
отделению Фондом социального страхования Российской Федерации из
средств на оплату услуг по медицинской помощи.
17. Не подлежат оплате и направлению в региональные отделения
Фонда талоны родовых сертификатов:
за услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период
беременности, в случае несоблюдения условий, предусмотренных
пунктом 9 настоящего Порядка;
за услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период
родов и в послеродовой период родильным домом, в случае смерти
матери и (или) ребенка в период нахождения в родильном доме (за
исключением случаев смерти одного или нескольких детей при рождении
двойни и более детей, в случае сохранения жизни матери и хотя бы
одного ребенка);
за услуги по диспансерному наблюдению ребенка в течение
первого года жизни в случае смерти ребенка, а также в случае
несоблюдения условий, предусмотренных пунктом 11 настоящего
Порядка;
за услуги, оказанные учреждениями здравоохранения на платной
основе, в том числе в рамках договоров добровольного медицинского
страхования.
Не подлежит оплате и направлению в региональные отделения
Фонда талон N 2 родового сертификата в случае прохождения родов вне
родильного дома (рождение ребенка дома, в машине скорой помощи, в
фельдшерско-акушерском пункте и др.) независимо от последующего
наблюдения женщины и ребенка в родильном доме.
18. Для оплаты услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период родов и в послеродовой период, родильными домами, которыми
в установленном порядке была произведена замена родового
сертификата женщинам, получившим родовый сертификат до 1 января
2007 г. и родившим в 2007 году, в региональные отделения Фонда
представляется замененный талон N 2 родового сертификата. При этом
родовый сертификат старого образца, включая талон N 2 родового
сертификата, а также талон N 1 родового сертификата, погашенный
штампом регионального отделения Фонда "Не подлежит оплате", нового
образца хранятся в родильном доме.
19. Региональные отделения Фонда осуществляют контроль за
правильностью выдачи учреждениями здравоохранения родовых
сертификатов.
______________
Приложение N 1
к Порядку
Наименование учреждения здравоохранения _________________________
Тип учреждения здравоохранения __________________________________
Адрес учреждения здравоохранения ________________________________
ОГРН ____________________ ИНН/КПП _______________________________
Регистрационный номер страхователя ______________________________
Р Е Е С Т Р
талонов N 1 родовых сертификатов, выданных за период
с _________________________ по ______________________________
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| N |Серия,| СНИЛС |Ф. И. О.,| Доку- | Адрес |Номер|Номер,|Серия,| Дата | Период |Много-|Прежде-|Стои- |
| п/п |номер,|женщины| дата | мент, | места |стра-| дата |номер,|поста-| наблю- |плод- |времен-|мость |
| |дата | |рождения |удосто-|житель-|хово-|обмен-| дата |новки | дения | ная |ные ро-|талона|
| |выдачи| | женщины |веряю- | ства | го | ной |выдачи| на | (не- |бере- | ды<3> |родо- |
| |родо- | | | щий | |поли-|карты |листка| учет |дель)<2>| мен- | | вого |
| | вого | | | лич- | | са | | не- | | |ность | |серти-|
| |серти-| | | ность | | ОМС | |трудо-| | |<3> | |фиката|
| |фиката| | |(серия,| | | | спо- | | | | | |
| | | | | номер,| | | | соб- | | | | | |
| | | | | дата | | | |ности | | | | | |
| | | | |выдачи)| | | | по | | | | | |
| | | | | | | | |бере- | | | | | |
| | | | | | | | |мен- | | | | | |
| | | | | | | | |ности | | | | | |
| | | | | | | | |и ро- | | | | | |
| | | | | | | | |дам<1>| | | | | |
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+------+------+--------+------+-------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+------+------+--------+------+-------+------|
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+------+------+--------+------+-------+------|
|Итого| Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
_________________________________________________ __________________________
(подпись руководителя учреждения здравоохранения) (расшифровка подписи)
Печать учреждения здравоохранения
_____________
<1> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<2> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент предоставления
талона N 1 родового сертификата к оплате.
<3> Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.
_______________
Приложение N 2
к Порядку
Наименование учреждения здравоохранения _________________________
Тип учреждения здравоохранения __________________________________
Адрес учреждения здравоохранения ________________________________
ОГРН ____________________ ИНН/КПП _______________________________
Регистрационный номер страхователя ______________________________
Р Е Е С Т Р
талонов N 2 родовых сертификатов за услуга, оказанные в период
с _____________________________ по _____________________________
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| N |Серия,| СНИЛС |Ф. И. О.,| Доку- | Адрес |Номер|Номер,|Серия,|Дата |Коли-|Коли-|Пол, |Диаг-|Стои- |
| п/п |номер,|женщины| дата | мент, | места |стра-| дата |номер,|родов|чест-|чест-|вес, | ноз |мость |
| |дата | |рождения |удосто-|житель-|хово-|обмен-| дата | | во | во |рост |забо-|талона|
| |выдачи| | женщины |веряю- | ства | го | ной |выдачи| |ново-| де- | ре- |лева-|родо- |
| |родо- | | | щий | |поли-|карты |листка| |рож- |тей, |бенка| ния | вого |
| | вого | | | лич- | | са | | не- | |ден- |вклю-|(де- |мате-|серти-|
| |серти-| | | ность | | ОМС | |трудо-| | ных | чая |тей) |ри по|фиката|
| |фиката| | |(серия,| | | | спо- | |детей|рож- |диаг-|МКБ- | |
| | | | | номер,| | | | соб- | | |ден- | ноз |10<2>| |
| | | | | дата | | | |ности | | | ных |забо-| | |
| | | | |выдачи)| | | | по | | |ранее|лева-| | |
| | | | | | | | |бере- | | | | ния | | |
| | | | | | | | | мен- | | | | ре- | | |
| | | | | | | | |ности | | | |бен- | | |
| | | | | | | | |и ро- | | | |ка по| | |
| | | | | | | | |дам<1>| | | |МКБ- | | |
| | | | | | | | | | | | |10<2>| | |
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+------+-----+-----+-----+-----+-----+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+------+-----+-----+-----+-----+-----+------|
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+------+-----+-----+-----+-----+-----+------|
|Итого| Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
_________________________________________________ __________________________
(подпись руководителя учреждения здравоохранения) (расшифровка подписи)
Печать учреждения здравоохранения
_______________
<1> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<2> Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.
_____________
Приложение N 3
к Порядку
Наименование учреждения здравоохранения _________________________
Тип учреждения здравоохранения __________________________________
Адрес учреждения здравоохранения ________________________________
ОГРН ____________________ ИНН/КПП _______________________________
Регистрационный номер страхователя ______________________________
Р Е Е С Т Р
талонов N 3-1 (3-2) родовых сертификатов, оформленных в период
с ____________________________ по _____________________________
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| N |Серия,| СНИЛС |Ф. И. О.,| Доку- | Адрес |Номер|Номер,| Диспансерное наблюдение |Стои- |
| п/п |номер,|женщины| дата | мент, | места |стра-| дата | ребенка<1> |мость |
| |дата | |рождения |удосто-|житель-|хово-|обмен-+-------------------------------|талона|
| |выдачи| | женщины |веряю- | ства | го | ной |Ф. И. О.|дата|дата |дата |стои-|родо- |
| |родо- | | | щий | |поли-|карты |ребенка |рож-|нача-|окон-|мость| вого |
| | вого | | | лич- | | са | | |де- | ла |чания|услуг|серти-|
| |серти-| | | ность | | ОМС | | |ния |наб- |наб- | |фиката|
| |фиката| | |(серия,| | | | |ре- |люде-|люде-| | |
| | | | | номер,| | | | |бен-| ния | ния | | |
| | | | | дата | | | | | ка | | | | |
| | | | |выдачи)| | | | | | | | | |
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+--------+----+-----+-----+-----+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+--------+----+-----+-----+-----+------|
+-----+------+-------+---------+-------+-------+-----+------+--------+----+-----+-----+-----+------|
|Итого| Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
_________________________________________________ __________________________
(подпись руководителя учреждения здравоохранения) (расшифровка подписи)
Печать учреждения здравоохранения
_____________
<1> Графы заполняются поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.
______________
