П Р И К А З
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
Об утверждении форм документов,
используемых Росздравнадзором в процессе лицензирования
деятельности по производству лекарственных средств
Зарегистрирован Минюстом России 9 апреля 2008 г.
Регистрационный N 11496
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской
Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы
документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746),
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33,
ст. 3499), постановлением Правительства Российской Федерации от
6 июля 2006 г. N 415 "Об утверждении Положения о лицензировании
производства лекарственных средств" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3247) и приказом
Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 N 904 "Об утверждении
Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития по исполнению
государственной функции по лицензированию деятельности по
производству лекарственных средств"(зарегистрирован Минюстом России
06.03.2007, регистрационный N 9028; Бюллетень нормативных актов
федеральных органов исполнительной власти, 2007, N 17) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования
деятельности по производству лекарственных средств прилагаемые
формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Заявление о продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 3).
1.4. Выписка из приказа о предоставлении лицензии,
направляемая лицензиату (приложение N 4).
1.5. Выписка из приказа о предоставлении лицензии,
направляемая в ИФНС (приложение N 5).
1.6. Выписка из приказа о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляемая лицензиату
(приложение N 6).
1.7. Выписка из приказа о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, направляемая в ИФНС (приложение
N 7).
1.8. Выписка из приказа о продлении в порядке переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляемая
лицензиату (приложение N 8).
1.9. Выписка из приказа о продлении в порядке переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляемая в ИФНС
(приложение N 9).
1.10. Выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии
(приложение N 10).
1.11. Выписка из приказа об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 11).
1.12. Выписка из приказа об отказе в продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(приложение N 12).
1.13. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий
(приложение N 13).
1.14. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего
наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие
лицензии) (приложение N 14).
2. Организацию работы по лицензированию производства
лекарственных средств возложить на Управление лицензирования в
сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за
собой.
Руководитель
Федеральной службы Н.В.Юргель
_____________
Приложение N 1
к приказу
Регистрационный номер ____________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
в Федеральную службу
Штамп организации-заявителя по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств
Организация-заявитель
+-----------------------------------------------------------------+
| N | | Сведения о заявителе |
|п/п| | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|1 |Организационно-правовая форма и полное| |
| |наименование юридического лица | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|2 |Сокращенное наименование<1> | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|3 |Фирменное наименование<1> | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|4 |Место нахождения юридического лица (с| |
| |указанием почтового индекса) | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|5 |Адреса мест осуществления|1. |
| |лицензируемого вида деятельности| |
| |(адреса территориально обособленных|2. |
| |подразделений и объектов), телефон | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|6 |Почтовый адрес юридического лица (с| |
| |указанием почтового индекса) | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|7 |Основной государственный| |
| |регистрационный номер | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|8 |Данные документа, подтверждающего факт|Выдан ________________|
| |внесения сведений о юридическом лице в| (орган, выдавший |
| |Единый государственный реестр| документ) |
| |юридических лиц |Дата выдачи __________|
| | |Бланк:серия __________|
| | |N __________ |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|9 |Идентификационный номер| |
| |налогоплательщика | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|10 |Данные документа о постановке|Выдан ________________|
| |юридического лица на учет в налоговом| (орган, выдавший|
| |органе | документ) |
| | |Дата выдачи __________|
| | |Бланк: серия _________|
| | |N __________ |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|11 |Наименование, код подразделения, адрес| |
| |налоговой инспекции (с указанием| |
| |почтового индекса) | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|12 |Контактный телефон, факс | |
+---+--------------------------------------+----------------------|
|13 |Адрес электронной почты | |
+-----------------------------------------------------------------+
в лице ___________________________________________________________,
(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на производство лекарственных средств с
указанием лекарственных форм (приложение N 1).
Достоверность представленных документов подтверждаю<2>.
Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
(Ф. И. О., подпись)
М. П.
___________
<1> Если таковые имеются.
<2> Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему
документы в день поступления в лицензирующий орган принимаются по
описи (приложение N 2).
____________
Приложение N 1
к заявлению о предоствлении
лицензии
П Е Р Е Ч Е Н Ь
лекарственных средств, которые заявитель готов производить
___________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата
с указанием организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________
(адрес места производства лекарственных средств,
перечисленных в приведенной таблице)<1>
+-----------------------------------------------------------------+
| N |Наименование лекарственного| Регистрационный | Нормативный |
|п/п| средства, лекарственная | номер | документ |
| | форма, дозировка | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
|1 | | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
|2 | | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
|3 | | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
+-----------------------------------------------------------------+
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
(Ф. И. О., подпись)
М. П.
____________
<1> Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов
производить, составляется и подписывается отдельно для каждого
места производства лекарственных средств (для каждого
территориально обособленного подразделения и объекта).
_____________
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель
(Ф. И. О.)
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________
(наименование юридического лица)
представил, а лицензирующий орган _________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _______ 200_ г. за
N _______ следующие документы для предоставления лицензии
(переоформления, продления в порядке переоформления) на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств
+-----------------------------------------------------------------+
| N | Наименование документа |Кол-во|Приме-|
|п/п| |листов|чание |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|1 |Заявление о предоставлении лицензии| | |
| |(переоформлении, продлении в порядке| | |
| |переоформления) | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|2 |Перечень лекарственных средств, которые| | |
| |заявитель готов производить | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|3 |Копии учредительных документов<1> | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|4 |Копия титульного листа промышленного или| | |
| |пускового регламента вновь создаваемого| | |
| |производства, согласованного и утвержденного в| | |
| |установленном порядке | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|5 |Копии патентов Российской Федерации| | |
| |(свидетельств на товарные знаки) или| | |
| |лицензионных договоров, разрешающих| | |
| |производство патентованных лекарственных| | |
| |средств (использование интеллектуальной| | |
| |собственности)<1> | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|6 |Копия документа, подтверждающего согласие| | |
| |органов местного самоуправления на размещение| | |
| |производства лекарственных средств на| | |
| |соответствующей территории | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|7 |Копия санитарно-эпидемиологического заключения| | |
| |о соответствии производства лекарственных| | |
| |средств требованиям санитарных правил | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|8 |Копии документов, подтверждающих наличие у| | |
| |заявителя принадлежащих ему на праве| | |
| |собственности или на ином законном основании| | |
| |зданий, помещений и оборудования, необходимых| | |
| |для осуществления лицензируемой деятельности<1>| | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|9 |Копии документов, подтверждающих| | |
| |соответствующую лицензионным требованиям и| | |
| |условиям квалификацию специалистов,| | |
| |ответственных за производство, качество и| | |
| |маркировку лекарственных средств<1> | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|10 |Информация о предприятии (мастер-файл),| | |
| |свидетельствующая о наличии у лицензиата/| | |
| |соискателя лицензии возможности выполнения| | |
| |лицензионных требований и условий | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|11 |Платежное поручение с оригинальной отметкой| | |
| |банка о принятии к исполнению платежа| | |
| |государственной пошлины за рассмотрение| | |
| |заявления лицензиата/ соискателя лицензии | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|12 |Копия действующей лицензии (если имеется) | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|13 |Доверенность на лицо, представляющее документы| | |
| |на лицензирование | | |
+---+-----------------------------------------------+------+------|
|14 |Прочие документы, не входящие в обязательный| | |
| |перечень, представляемые по усмотрению| | |
| |заявителя (указать) | | |
+-----------------------------------------------------------------+
Документы сдал ________________ Документы принял _________________
_______________________________ __________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность, подпись)
М. П.
____________
<1> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригиналов.
_____________
Приложение N 2
к приказу
Регистрационный номер ____________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
в Федеральную службу
Штамп организации-заявителя по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
З А Я В Л Е Н И Е
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
N ___________________, выданного _______________________________
(регистрационный) (наименование лицензирующего
органа)
на срок с __________ по ___________
в связи с:
+-+
+-+ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
+-+
+-+ изменением наименования юридического лица
+-+
+-+ изменением места нахождения юридического лица
+-+
+-+ изменением адреса(ов) места осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
+-+
+-+ реорганизацией юридических лиц в форме слияния
(нужное указать)
Организация-заявитель
+-----------------------------------------------------------------+
| N | | Сведения о | Сведения об |
|п/п| | лицензиате | организации- |
| | | | заявителе, |
| | | | подтверждающие |
| | | | произошедшие |
| | | | изменения |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|1 |Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического лица | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|2 |Сокращенное | | |
| |наименование<1> | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|3 |Фирменное | | |
| |наименование<1> | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|4 |Место нахождения | | |
| |юридического лица (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|5 |Адреса мест |1. |1. |
| |осуществления | | |
| |лицензируемого вида |2. |2. |
| |деятельности (адреса | | |
| |территориально | | |
| |обособленных | | |
| |подразделений и | | |
| |объектов) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|6 |Почтовый адрес | | |
| |лицензиата (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|7 |Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер| | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|8 |Данные документа, |Выдан _____________|Выдан _____________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший| (орган, выдавший |
| |внесения сведений о | документ) | документ) |
| |юридическом лице в |Дата выдачи _______|Дата выдачи _______|
| |Единый |Бланк: серия ______|Бланк: серия ______|
| |государственный |N __________ |N __________ |
| |реестр юридических | | |
| |лиц | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|9 |Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|10 |Наименование, код | | |
| |подразделения, адрес | | |
| |налоговой инспекции | | |
| |(с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|11 |Данные документа о |Выдан _____________|Выдан _____________|
| |постановке лицензиата| (орган, выдавший| (орган, выдавший |
| |на учет в налоговом | документ) | документ) |
| |органе |Дата выдачи _______|Дата выдачи _______|
| | |Бланк: серия ______|Бланк: серия ______|
| | |N __________ |N __________ |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|12 |Контактный телефон, | | |
| |факс | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|13 |Адрес электронной | | |
| |почты | | |
+-----------------------------------------------------------------+
в лице ___________________________________________________________,
(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
(Ф. И. О., подпись)
М. П.
______________
<1> Если таковые имеются.
_____________
Приложение N 3
к приказу
Регистрационный номер ____________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
в Федеральную службу
Штамп организации-заявителя по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
З А Я В Л Е Н И Е
о продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств
N ___________________, выданного _______________________________
(регистрационный) (наименование лицензирующего
органа)
на срок с __________ по ___________
в связи с окончанием срока действия лицензии
Организация-заявитель
+-----------------------------------------------------------------+
| N | | Сведения о | Сведения об |
|п/п| | лицензиате | организации- |
| | | | заявителе, |
| | | | подтверждающие |
| | | | произошедшие |
| | | | изменения |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|1 |Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического лица | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|2 |Сокращенное | | |
| |наименование<1> | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|3 |Фирменное | | |
| |наименование<1> | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|4 |Место нахождения | | |
| |юридического лица (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|5 |Адреса мест |1. |1. |
| |осуществления | | |
| |лицензируемого вида |2. |2. |
| |деятельности (адреса | | |
| |территориально | | |
| |обособленных | | |
| |подразделений и | | |
| |объектов) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|6 |Почтовый адрес | | |
| |лицензиата (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|7 |Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер| | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|8 |Данные документа, |Выдан _____________|Выдан _____________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший| (орган, выдавший |
| |внесения сведений о | документ) | документ) |
| |юридическом лице в |Дата выдачи _______|Дата выдачи _______|
| |Единый |Бланк: серия ______|Бланк: серия ______|
| |государственный |N __________ |N __________ |
| |реестр юридических | | |
| |лиц | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|9 |Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|10 |Наименование, код | | |
| |подразделения, адрес | | |
| |налоговой инспекции | | |
| |(с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|11 |Данные документа о |Выдан _____________|Выдан _____________|
| |постановке лицензиата| (орган, выдавший| (орган, выдавший |
| |на учет в налоговом | документ) | документ) |
| |органе |Дата выдачи _______|Дата выдачи _______|
| | |Бланк: серия ______|Бланк: серия ______|
| | |N __________ |N __________ |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|12 |Контактный телефон, | | |
| |факс | | |
+---+---------------------+-------------------+-------------------|
|13 |Адрес электронной | | |
| |почты | | |
+-----------------------------------------------------------------+
в лице ___________________________________________________________,
(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств.
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
(Ф. И. О., подпись)
М. П.
____________
<1> Если таковые имеются.
____________
Приложение N 1
к заявлению о продлении
лицензии
П Е Р Е Ч Е Н Ь
лекарственных средств, которые заявитель готов производить
___________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________
с указанием организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________
(адрес места производства лекарственных средств,
___________________________________________________________________
перечисленных в приведенной таблице)<1>
+-----------------------------------------------------------------+
| N |Наименование лекарственного| Регистрационный | Нормативный |
|п/п| средства, лекарственная | номер | документ |
| | форма, дозировка | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
|1 | | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
|2 | | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
|3 | | | |
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
+---+---------------------------+-------------------+-------------|
+-----------------------------------------------------------------+
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
(Ф. И. О., подпись)
М. П.
_____________
<1> Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов
производить, составляется и подписывается отдельно для каждого
места производства лекарственных средств (для каждого
территориально обособленного подразделения и объекта).
_____________
Приложение N 4
к приказу
___________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________
в соответствии с документами
___________________________________________
о государственной регистрации)
___________________________________________
(почтовый адрес)
Выписка из приказа
от __________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 415 "Об утверждении Положения о лицензировании производства
лекарственных средств", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития" предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству лекарственных средств сроком на 5 лет:
___________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________
(юридический адрес)
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
___________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
лицензия N ____________ сроком действия с __________ по ___________
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
_____________
Приложение N 5
к приказу
______________________________________________
(наименование территориального регистрирующего
______________________________________________
(налогового) органа по месту нахождения
юридического лица
______________________________________________
(индивидуального предпринимателя)
______________________________________________
(адрес (индекс) ИФНС)
Выписка из приказа
от ___________ N ___________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 415 "Об утверждении Положения о лицензировании производства
лекарственных средств", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития" предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству лекарственных средств сроком на 5 лет:
___________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________
(юридический адрес)
ИНН ___________________
ОГРН __________________
___________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
лицензия N ___________ сроком действия с ___________ по ___________
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
_____________
Приложение N 6
к приказу
___________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________
в соответствии с документами
___________________________________________
о государственной регистрации)
___________________________________________
(почтовый адрес)
Выписка из приказа
от __________ N _________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 415 "Об утверждении Положения о лицензировании производства
лекарственных средств", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития" переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств
N ___________ сроком действия с ___________ по __________, выданный
____________________________________, в связи с:
(наименование лицензирующего органа)
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования
- изменением наименования юридического лица
- изменением места нахождения юридического лица
- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния
(нужное подчеркнуть)
предоставить
___________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________
(юридический адрес)
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
___________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
лицензию N ______________ сроком действия с _________ по __________
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
_____________
Приложение N 7
к приказу
______________________________________________
(наименование территориального регистрирующего
______________________________________________
(налогового) органа по месту нахождения
юридического лица)
______________________________________________
(адрес (индекс) ИФНС)
Выписка из приказа
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 415 "Об утверждении Положения о лицензировании производства
лекарственных средств", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития" переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств
N __________ сроком действия с ___________ по ___________, выданный
_____________________________________, в связи с:
(наименование лицензирующего органа)
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования
- изменением наименования юридического лица
- изменением места нахождения юридического лица
- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния
(нужное подчеркнуть)
предоставить
___________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________
(юридический адрес)
ИНН ____________________
ОГРН ___________________
___________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
лицензию N _______________ сроком действия с _________ по _________
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
_____________
Приложение N 8
к приказу
___________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________
в соответствии с документами
___________________________________________
о государственной регистрации)
___________________________________________
(почтовый адрес)
Выписка из приказа
от __________ N __________
В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 415 "Об утверждении Положения о лицензировании производства
лекарственных средств", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития" продлить срок действия лицензии в порядке переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств N ____________
сроком действия с ____________ по _____________ выданного
______________________________________________________, предоставив
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________
(юридический адрес)
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
___________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
лицензию N ______________ сроком действия с _________ по __________
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
_____________
Приложение N 9
к приказу
______________________________________________
(наименование территориального регистрирующего
______________________________________________
(налогового) органа по месту нахождения
юридического лица)
______________________________________________
(адрес (индекс) ИФНС)
Выписка из приказа
от __________ N __________
В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 415 "Об утверждении Положения о лицензировании производства
лекарственных средств", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития" продлить срок действия лицензии в порядке переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств
N _____________ сроком действия с ___________ по ____________
выданного ____________________________________________, предоставив
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________
(юридический адрес)
ИНН ____________________
ОГРН ___________________
___________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
лицензию N ______________ сроком действия с _________ по __________
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
____________
Приложение N 10
к приказу
___________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________
в соответствии с документами
___________________________________________
о государственной регистрации)
___________________________________________
(почтовый адрес)
Выписка из приказа
от __________ N __________
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает об отказе в предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
___________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)
юридический адрес _________________________________________________
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
адрес места осуществления деятельности ____________________________
Основание отказа (п. 3 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"):
- наличие в документах, представленных соискателем лицензии,
недостоверной или искаженной информации:
___________________________________________________________________
(указать причины отказа)
- несоответствие соискателя лицензии, принадлежащих ему или
используемых им объектов лицензионным требованиям и условиям:
___________________________________________________________________
(указать причины отказа)
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
____________
Приложение N 11
к приказу
___________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________
в соответствии с документами
___________________________________________
о государственной регистрации)
___________________________________________
(почтовый адрес)
Выписка из приказа
от __________ N __________
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по
производству лекарственных средств,
___________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)
юридический адрес _________________________________________________
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
адрес места осуществления деятельности ____________________________
Основание отказа (п. 1 ст. 11 Федерального закона от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"):
- представление лицензиатом или его правопреемником неполных
или недостоверных сведений:
___________________________________________________________________
(указать причины отказа)
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
____________
Приложение N 12
к приказу
___________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________
в соответствии с документами
___________________________________________
о государственной регистрации)
___________________________________________
(почтовый адрес)
Выписка из приказа
от __________ N _________
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает об отказе в продлении срока действия
лицензии в порядке переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств,
___________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)
юридический адрес _________________________________________________
ИНН _____________________
ОГРН ____________________
адрес места осуществления деятельности ____________________________
Основание отказа (ст. 8, 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"):
- представление лицензиатом неполных или недостоверных
сведений:
___________________________________________________________________
(указать причины отказа)
Выписка верна
Заместитель руководителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Ф. И. О. исполнителя
тел.
____________
Приложение N 13
к приказу
в Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N _____________
от "___" _________ 200_ г.
З А Я В Л Е Н И Е<1>
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств
___________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации-заявителя _________ ________________
(подпись) (Ф. И. О.)
М. П.
_____________
<1> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности".
____________
Приложение N 14
к приказу
в Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N _____________
от "___" _________ 200_ г.
З А Я В Л Е Н И Е<1>
о выдаче дубликата документа / копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств
___________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/
копию документа, подтверждающего наличие лицензии.
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя _________ ________________
(подпись) (Ф. И. О.)
М. П.
____________
<1> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
____________
